Ereignismeldung

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Arbeitgeber & Police

Arbeitgeber

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BVG- Versicherer

   
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Versicherte Person

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Angaben zur Person

   
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Anstellungsdaten

   
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Arbeitszeit

   
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Vertraglicher Grundlohn

   
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Post-/Bankverbindung

   
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Weitere Angaben

Andere Sozialversicherungsleistungen

Hat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente bei: Krankenversicherung, Suva oder anderer obligatorischer Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Berufliche Vorsorgeeinrichtung, Militärversicherung, Arbeitslosenkasse oder Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung EO?

   
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Unfallmeldung

Unfalldetails


   
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Angaben zum Unfallhergang

Verbleibende Zeichen:

   
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Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit


   
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Wiederaufnahme der Arbeit


   
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Verletzung

Hauptverletzung

   
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Weitere Verletzung 1

   
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Weitere Verletzung 2

   
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Behandlung

Erstbehandelnder Arzt


   
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Nachbehandelnder Arzt


   
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Anhang übermitteln

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Die Dokumentübermittlung ist erst nach dem erfolgreichen Senden der Ereignismeldung verfügbar.

Anwenderhilfe

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Version: 3019