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Employeur & Police

Employeur

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Responsable

   
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Assureur LPP

   
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Personne assuré

Donnée du contact du collaborateur

   
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Donnée du person

   
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Données d'engagement

   
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Temps de travail

   
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Salaire de base contractuel

   
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Autres donnée

La personne assurée est-elle un membre de la famille ou le propriétaire de l'entreprise?

Autre assureur

L'assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou une rente d'une caisse-maladie, de la Suva ou d'une autre assurance-accidents obligatoire, de l'assurance-invalitité, de l'assurance-vieillesse et survivants, d'une institution de prévoyance professionnelle, de l'assurance militaire, de la caisse de chômage ou droit à une indemnité en cas de maternité APG?

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail

   
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Reprise du travail (si date connue)


   
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Traitement

Premier médecin/hôpital


   
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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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Remarque

Message à l'assureur

Caractères restants:

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Transmettre l'annexe

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Aide pour l’utilisateur

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