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Employeur & Police

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Personne assuré

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Temps de travail

   
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Salaire de base contractuel

   
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Adresse de paiement

   
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Autres donnée

Autre assureur

L'assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou une rente d'une caisse-maladie, de la Suva ou d'une autre assurance-accidents obligatoire, de l'assurance-invalitité, de l'assurance-vieillesse et survivants, d'une institution de prévoyance professionnelle, de l'assurance militaire, de la caisse de chômage ou droit à une indemnité en cas de maternité APG?

   
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Déclaration d'accident

Détails accident


   
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Informations du faits

Caractères restants:

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail


   
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Reprise du travail (si date connue)


   
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Lésion

Lésion principale

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Traitement

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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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Transmettre l'annexe

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